今日、気になることはありますか

あてはまるものをすべて選んでください。

体調について教えてください

治療の内容や麻酔の選び方に関わります。

今、飲んでいるお薬はありますか

血が止まりにくくなるお薬は、処置の前に確認が必要です。

妊娠・授乳についてお聞きします

エックス線撮影とお薬の内容を調整するための確認です。

内容をご確認ください

修正するときは「戻る」から前の画面に戻れます。

送信すると受付の画面に届きます。受付では内容を確認するだけで、紙の問診票への記入や打ち直しは要りません。